Intervenção no Autismo: Método TEACCH

Treatment and Education of Autistic and Comunication Handicapped Children- TEACCH (Lord & Schopler, 1994) é um programa que foi desenvolvido na Universidade da Carolina do Norte e é utilizado no mundo todo. Esse programa apresenta um ambiente estruturado para facilitar aquisições de habilidades e busca o funcionamento independente dos participantes (Dawson & Osterling, 1997).

O programa segue três princípios básicos: ambiente estruturado, comunicação alternativa e programa educacional individualizado. A intervenção é realizada em pequenos grupos, com professores com conhecimento e prática na intervenção com crianças autistas. Os professores são treinados para atuar de forma generalista intervindo com o objetivo de proporcionar desenvolvimento e reduzir comportamentos desafiadores. O espaço físico da aula é organizado de forma a ter poucos objetos e ser previsível reduzindo a ansiedade das crianças (Osbourn & Scott, 2004, Panerai, Ferrante & Zingale, 2002, Dawson & Osterling 1997). Esses cuidados são importantes para que a criança seja capaz de se concentrar e não se engaje em comportamentos que dificultem seu desenvolvimento e causem sofrimento. Os professores fazem uso de comunicação alternativa com cada criança de acordo com o seu desenvolvimento: fala, sinais, figuras, palavras escritas. As atividades são individualizadas, claras e objetivas propostas de acordo com a capacidade da criança (Panerai, Ferrante & Zingale, 2002). Para estimular a independência a criança tem conhecimento de toda a rotina de como será realizada a aula, da ordem de realização das tarefas, bem como o início e fim das atividades por apoio visual. São utilizados quadrados que sinalizam o início e fim das atividades uma vez que são marcados (Dawson & Osterling, 1997). Cada criança tem sua rotina que fica a vista para que ela esteja ciente do que vai acontecer em cada etapa da aula (Panerai, Ferrante & Zingale, 2002).

A aquisição de habilidades é feita em uma estrutura organizada, previsível, com poucas distrações, em função disso uma vez que a criança conquista determinada habilidade ela é ensinada utilizar em ambientes progressivamente menos estruturados. A criança gradualmente recebe menos apoio dos adultos para realizar as tarefas. O programa tem a característica de promover o desenvolvimento do funcionamento independente e trabalha dentro das possibilidades das crianças (Dawson & Osterling, 1997).

O método TEACCH parece ser mais eficiente do que um tratamento tradicional. Em um estudo comparando um tratamento tradicional (crianças freqüentavam escolas regulares e tinham um professor de apoio conforme a lei italiana) com o TEACCH. Os participantes foram 16 crianças, 8 grupo intervenção, 8 grupo controle, pareadas por gênero idade cronológica e mental. As crianças do grupo experimental e controle foram avaliadas no início e término de um ano através do Vineland Adptative Bahaviour Scale -VABS e Psycoeducationl Profile Revised – PEPR. O PEPR demonstrou as crianças do grupo experimental foram significativamente diferentes e superiores que o grupo controle na imitação, percepção, habilidades motoras amplas, coordenação olho-mão, performance cognitiva. Já os resultados da comparação do pré para o pós teste do VABS demonstrou que apenas as AVD pessoais melhoraram significativamente no grupo experimental. O total das AVDS apresentou melhoras significativas em ambos os grupos controle e experimental. A socialização também foi significativamente diferente e superior no grupo controle (Perenai, Ferrante & Zingale, 2002).

Outro estudo com crianças chinesas também apresentou resultados positivos. O grupo experimental recebeu uma intervenção baseada no TEACCH e demonstrou resultado significativamente diferentes e superiores ao grupo controle após seis meses nos seguintes parâmetros do PEPR: Percepção, motricidade ampla e fina, atividades de vida diária. Foram encontrados resultados significativos e superiores para o grupo experimental quando comparado com grupo controle no funcionamento social adaptativo avaliado através do Hong Kong Based Adptive Behaviour Scales (HKBABS; Sparrow, Balla, & Cicchetti, 1984). A comparação do grupo experimental no pré para o pós teste demonstrou diferenças significativas e positivas na imitação, percepção, habilidades motoras amplas e finas, coordenação olho-mão, performance cognitiva e verbal, escores do PEPR, Merril Palmer escores brutos e idade mental, comunicação, AVDs, socialização e habilidades motoras. O único parâmetro que não sofreu mudanças significativas foi o HKBABS. No grupo controle houve diferenças significativas positivas do pré para o pós teste escores do PEPR, Merril Palmer escores brutos e idade mental, comunicação, AVDs, socialização, habilidades motoras e HKBABS (Tsang , Shek, Lam, Florence , Tang & Cheung, 2007).

Os estudos demonstram resultados positivos da metodologia TEACCH. É importante considerar as limitações dos estudos e as dificuldades de realizá-los. A maioria dos estudos tem uma amostra pequena isso se dá pela necessidade de parear a amostra por diferentes características das crianças como o QI , gênero. Os estudos com amostras maiores muitas vezes têm dificuldades na seleção do grupo controle. Embora os resultados sejam positivos é muito difícil comparar metodologias afim de investigar qual a mais eficiente. A metodologia TEACCH é amplamente utilizada com bons resultados e é uma boa opção de tratamento entre tantas outras.
Concluindo as intervenções devem ser centradas nas potencialidades e necessidades de cada criança respeitando sua individualidade. Os pais são importantes aliados para o sucesso da intervenção, portanto é fundamental não apenas informa-los, mas instrumentaliza-los para potencializar o desenvolvimento da criança. As abordagens múltiplas e o trabalho em equipe são benéficas para o desenvolvimento da criança.

O estranho caso do cachorro morto

O livro é de literatura e é excelente. O livro dá a impressão de ser escrito por um menino com síndrome de Asperger conforme a intenção do autor (que não tem autismo). O autor sabe muito sobre autismo e descreve muito bem as características da síndrome na medida que o menino vai explicando como vê o mundo.

O mais legal do livro é que mostra a interação social desse menino. Muitas vezes as pessoas acreditam que quem tem sindrome do espectro autista vive no seu próprio mundo e evita socializar. Embora a socialização se dê muitas vezes de modo bizarro, a tentativa de comunicação está presente. Os "surtos" muitas vezes parecem estar relacionados a frustração de não serem compreendidos nas suas tentativas de comunicação .

Esse livro é para quem gosta do assunto, ou que simplesmente aprecia boa literatura.
Vale a pena ler! É o melhor livro que li nos últimos tempos.

Autismo parte 2: intervenções psicoeducacionais

Inúmeras são as dificuldades em se avaliar as intervenções psicoeducacionais no espectro autista (Lord, Wagner, Rogers, Szatmari, Aman, Charman, Dawson, Durand, Grossman, Guthrie, Harris, Kasari, Marcus, Murphy, Odom, Pickles, Scahill, Shaw, Siegel, Sigman, Stone, Smith & Yoder, 2005). Pesquisas desenvolvimentais relacionadas a intervenção são complexas de serem realizadas porque o resultado da intervenção depende da interação do indivíduo, com o contexto no qual está inserido (Broffenbrenner, 2001). O controle das variáveis que envolvem o indivíduo, o contexto e a tarefa (intervenção) é um desafio a pesquisa desenvolvimentista. Autores questionam se a efetividade dos programas interventivos em crianças com autismo se deve ao tipo e filosofia da intervenção ou a questões do individuo como QI ou habilidade verbal (Lord et al. 2005; Dawson & Osterling, 1997; Ferran, 2000). Em função disso se torna difícil identificar o tipo de intervenção mais bem sucedida para o tratamento do espectro autista.
Bosa (2006) apresenta uma revisão sobre intervenções psicoeducacionais, ressaltando a importância de se estabelecer as prioridades de acordo com a época da vida que o paciente se encontra. Para crianças pequenas o enfoque do tratamento é a fala, interação social, para adolescentes o enfoque do tratamento é a sexualidade, habilidades sociais e terapia ocupacional, para adultos são as questões como moradia, tutela. A autora aponta quatro aspectos fundamentais que devem ser trabalhados para uma intervenção ser bem sucedida: interação social e comunicação; aprendizado e solução de problemas; comportamento no aprendizado e experiências do cotidiano; suporte familiar.
O estímulo da interação social e fala muitas vezes requer estratégias como a utilização sistemas de sinais, figuras, palavras escritas, além da fala para a comunicação (Bosa, 2006; Prizant & Wheterby, 1989). A utilização da comunicação alternativa parece não inibir a fala, pelo contrário essas estratégias parecem encorajar as crianças a se comunicarem também dessa forma (Bosa, 2006). Como fatores motivacionais parecem também estar relacionados na aquisição da fala (Koegel & Mentis, 1985 apud Dawson, & Osterling, 1997), podem ser criadas situações em que a comunicação seja necessária para a criança resolver um problema. Mesmo para crianças menos comprometidas na área da linguagem a comunicação para ser compreensível deve ser clara, objetiva evitando abstrações e metáforas.
A questão do aprendizado e solução de problemas perpassa uma discussão sobre qual a situação de ensino mais adequada para as crianças, com inclusão ou ensino em escolas especiais. Devem ser consideradas as potencialidades de cada criança e avaliar em qual situação o desenvolvimento seria potencializado (Bosa, 2006). Os próprios programas interventivos adotam posturas diversas com relação a inclusão. Na revisão de Dawson et al (1997) de 8 programas interventivos, dois eram realizados em situação de inclusão, dois consideravam a inclusão após de 1 a 2 anos no programa, um considerava a inclusão após alguns anos no programa e dois não apresentavam situação de inclusão. A razão de professores por aluno nos programas interventivos é bastante alta. Nas classes inclusivas a razão professor, alunos com autismo e alunos sem autismo é de 4:6:8 a 3:6:10. O número de professores por alunos é bastante alto, no entanto nos programas não inclusivos essa também é a realidade variando a razão professor/aluno de 3:6 a 1:5. Essa estrutura de apoio dificilmente é encontrada na realidade brasileira, portanto a inclusão deve ser uma opção feita com cautela, procurando locais nos quais os professores tenham conhecimento para auxiliar no processo do desenvolvimento e estejam envolvidos com todos os profissionais que atendem a criança (Bosa, 2006).
As crianças com autismo se beneficiam por ambientes altamente estruturados, que favoreçam a concentração em determinado estimulo. Segundo Dawson e Osterling (1997) os programas interventivos devem ter como objetivo desenvolver habilidades consideradas fundamentais para a conquista de novas aquisições e conhecimentos sendo elas: atenção, imitação, comunicação, brincar de forma adequada e habilidades sociais. Inicialmente esses objetivos devem ser trabalhados de forma bastante estruturada evoluindo para situações mais ecológicas progressivamente.
O comportamento da criança pode limitar sua interação social, aprendizado e experiências de vida. Como as crianças apresentam dificuldade na linguagem, os comportamentos desafiadores aparecem como forma de comunicação. A forma como ele é desencadeado parece ser relacionado a desejos e frustrações das crianças. O aprimoramento da comunicação através da utilização de comunicação alternativa pode ser efetiva na redução desses comportamentos. Como as crianças não lidam bem com a imprevisibilidade e mudanças de rotinas o comportamento desafiador pode ser elicitado nessas situações. Portanto é importante avisar a criança da mudança de planos com antecedência para que elas possam se organizar e lidar com a mudança, nesses momentos a utilização de uma linguagem apropriada a capacidade da criança (sinais, figuras, fala) pode proporcionar uma certa tranqüilidade aos pais, professores e a própria criança reduzindo o desencadeamento de comportamentos desafiadores (Bosa, 2006).
O apoio a família é fundamental para o sucesso da intervenção. Os pais devem ser informados sobre o autismo e poderem participar ativamente do tratamento do filho. Os pais podem aprender técnicas básicas para aplicar em casa, atuando como co-terapeutas como é proposto pelo método TEACCH. Os autores do método demonstraram que as crianças pareciam demonstrar maior desenvolvimento de habilidades com os pais do que com os terapeutas. Além disso, os pais, por passarem mais tempo com a criança do que o terapeuta, podem compreender melhor as necessidades da criança, auxiliando na elaboração dos objetivos da intervenção (Dawson & Osterling, 1997). Temos que considerar as dificuldades familiares em lidar com o filho. As mães de crianças autistas apresentam mais estresse do que os pais, mais depressão do que as mães de crianças com síndrome de Down. Já os pais demonstram maior sofrimento pela demora do diagnóstico, pelos prejuízos causados pela doença, pelo futuro do filho (Bosa, 2006). A compreensão do comportamento da criança, de como ela funciona pode auxiliar os pais a lidarem com essa situação com menos sofrimento. Outro aspecto importante é que se os pais se sentem parte integrante do tratamento eles se comprometem com o filho e passam a olhar suas potencialidades, não apenas o autismo.

Uma breve introdução sobre o autismo

O autismo é uma síndrome comportamental na qual o processo de desenvolvimento é afetado, envolvendo dificuldades qualitativas na interação social e comunicação. Crianças com autismo apresentam dificuldades qualitativas em tarefas que exijam imaginação, reciprocidade social e atenção compartilhada (Kroeger, Schultz & Newsom, 2007).
O diagnóstico do autismo é muitas vezes tardio. Uma das dificuldades em se estabelecer o diagnóstico é que pode estar associado a outras deficiências, e as crianças acabam recebendo o diagnóstico da deficiência que é mais evidente. Em uma província no Canadá, British Columbia, a prevalência de crianças de 4 a 9 anos de idade com diagnóstico no espectro de autismo aumentou, de 12,3/10,000 em 1996 para 43,1/10,000 em 2004. Os autores atribuem esse aumento da prevalência há alguns fatores sendo o mais importante a troca de diagnósticos (Coo, Ouellette-Kuntz, Lloyd, Kasmara, Holden & Lewis, 2008).
Com a preocupação de diagnosticar com maior precocidade o autismo autores tentam identificar as principais características evidenciadas nas filmagens de crianças que foram posteriormente diagnosticadas com autismo em suas festas de aniversários do primeiro ano de vida. Várias são as dificuldades apresentadas por esse tipo de tentativa, uma vez que o contexto do dia-a-dia é muito diferente do apresentado no contexto dos aniversários. O contexto dos aniversários apresenta decorações chamativas, vários adultos e crianças, favorecendo uma hiperestimulação que pode dificultar a interação com o outro (Thorsen, Goldberg, Osann & Spence , 2008).
Embora existam indicadores do autismo em bebês, o diagnóstico ainda é bastante difícil (Freeman, 2004). Infelizmente a maior parte dos diagnósticos ocorre a partir dos 3 anos de idade. Quanto mais cedo for estabelecido o diagnóstico melhor os efeitos da intervenção, portanto se torna importante identificar as características dos Transtornos Globais do desenvolvimento nos primeiros anos de vida do paciente (Dawson, Osterling, 1997).